¿Qué es el PIP en New Jersey? Quién paga sus facturas médicas después de un choque

¿Qué es el PIP en New Jersey?

Es el seguro de su propia póliza que le paga a usted, no al otro conductor. DOBI, el departamento de seguros del estado, dice que a veces se llama "no-fault" (sin culpa) porque paga sus gastos médicos sin importar quién causó el choque.¹

• Nombre completo: Personal Injury Protection (protección contra lesiones personales), parte de la ley No-Fault de New Jersey.
• Qué paga: gastos médicos y otros beneficios: salario perdido (income continuation), servicios esenciales, un beneficio por muerte y gastos de funeral. La regla de pólizas de PIP nombra los cinco (N.J.A.C. 11:3-7.3).³
• Quién lo tiene: toda Standard Policy (póliza estándar) y toda Basic Policy (póliza básica) de New Jersey.

Casi nada de esto está en español. Las páginas de DOBI sobre seguro de carro (lo que muchos llaman la aseguranza) están en inglés, con el traductor automático de Google como única opción.²

¿Cuánto paga el PIP y cuánto paga usted?

Hasta $250,000 por persona y por accidente en la Standard Policy, si usted no eligió por escrito un límite más bajo (N.J.A.C. 11:3-14.3). Los límites más bajos son $150,000, $75,000, $50,000 y $15,000.⁴

Con un límite bajo, la póliza igual paga hasta $250,000 para ciertas lesiones graves. Por ejemplo, una lesión permanente o importante del cerebro o de la médula espinal.⁴

El deducible normal es $250. Además paga un copago de 20% de las facturas entre el deducible y $5,000. Con $10,000 de facturas usted paga $1,200 y el PIP paga $8,800, según el ejemplo de DOBI.¹

Cada persona herida se mide por separado contra el límite. En 2023 y 2024, 27,987 de los 112,966 choques con heridos o muertos en New Jersey dejaron 2 o más personas heridas, según nuestro conteo de NJDOT.⁷

¿PIP o seguro médico primario: cuál paga primero?

El PIP paga primero, salvo que usted eligiera su seguro médico como primario. Esa opción se marca en el Coverage Selection Form (formulario de selección de cobertura) de su seguro de carro.²

Si eligió el seguro médico, cambian tres cosas:

• Se aplican el deducible, los copagos y los límites de su plan médico.
• Se aplican sus reglas de aprobación previa, así que algunos tratamientos necesitan permiso del plan.
• El seguro de carro solo paga los gastos necesarios que su plan médico no cubre.

Cuando el PIP es primario, su plan médico paga después. Paga lo menor entre las facturas permitidas que el PIP dejó (su deducible, su copago, lo que pasa del límite) y lo que el plan habría pagado como primario (N.J.A.C. 11:3-37.9).⁵

Lo que eligió aparece en su Coverage Selection Form, con el nombre y el número de grupo del plan médico si lo eligió. Dé las dos tarjetas a cada proveedor y diga cuál es la primaria.

Tengo NJ FamilyCare o Medicaid: ¿quién paga las facturas del choque?

Cuente con que el PIP paga primero. DOBI dice que usted no puede elegir Medicare ni Medicaid como seguro primario para accidentes de carro.²

Medicare o Medicaid sí pueden pagar en segundo lugar, por ejemplo cuando el costo pasa de su límite de PIP. NJ FamilyCare es el programa público de seguro médico de New Jersey, e incluye Medicaid y CHIP.⁸

DOBI no habla de la parte CHIP. Si su plan de NJ FamilyCare es CHIP, pregúntele al plan cómo coordina con el PIP.

Desde el 1 de enero de 2023, los niños menores de 19 años pueden pedir NJ FamilyCare sin importar su estatus migratorio. La página del programa avisa que las reglas de Medicaid cambian el 1 de enero de 2027.⁸

No tengo seguro médico: ¿me ayuda Charity Care?

Puede ayudar con la factura del hospital, pero no es un seguro. Charity Care (Hospital Care Payment Assistance) da atención gratis o más barata en todos los hospitales de cuidados agudos de New Jersey.⁹

Es para residentes de New Jersey sin seguro médico, o con un seguro que paga solo parte, que no califican para Medicaid ni otro programa. El hospital revisa primero si otro seguro o programa puede pagar.

Como en New Jersey el PIP paga primero, cuente con que el hospital le pregunte por su seguro de carro. Lo que usted paga depende del ingreso de su hogar comparado con las guías federales de pobreza:

• Bienes: hasta $7,500 por persona o $15,000 por familia.
• Cómo pedirlo: en la oficina de cuentas (business office) o de admisión del hospital, hasta un año después de la atención. El hospital decide en 10 días hábiles con la solicitud completa.
• Lo que va aparte: médicos privados, anestesia, lectura de radiografías y medicinas de farmacia. Esos cobros quizás no bajan.
• En español: el hospital debe poner avisos en español, y el Departamento de Salud tiene una hoja informativa de Charity Care en español.

¿Qué cambia con la Basic Policy (póliza básica)?

Hay menos dinero y menos opciones. La Basic Policy trae PIP de $15,000 por persona y por accidente, con hasta $250,000 para ciertas lesiones graves tratadas en un centro de trauma u hospital de cuidados agudos.⁶

Por regla, no puede llevar la opción de seguro médico primario, ni límites más altos, ni cobertura UM/UIM (conductor sin seguro o con seguro insuficiente). Así que cuente con que el PIP paga primero (N.J.A.C. 11:3-3.4).⁶

También trae el límite del derecho a demandar, que explicamos en qué es el umbral verbal.

¿Qué dijeron las cortes cuando el seguro médico era primario?

Que el riesgo es suyo si el plan falla. Así lo muestran las 2 decisiones de nuestro archivo de 14 apelaciones publicadas sobre PIP.¹⁰

• James v. State Farm (2019): después de elegir el seguro médico como primario, la aseguradora del carro no tenía que revisar si el seguro médico del hogar era real. La corte dijo que una ley estatal la protegía.
• Palisades v. Horizon Blue Cross Blue Shield (2021): una aseguradora de PIP pagó facturas que le tocaban primero al plan médico. No tenía derecho por ley a cobrarle al plan, así que tuvo que ir contra los proveedores o usar una cesión (assignment).

Las aseguradoras no arreglan entre ellas una factura mal enviada. Las otras 12 decisiones están en nuestra página de apelaciones de PIP sobre facturas negadas (en inglés).